Notas a mis pacientes: cáncer de mama

Estimados pacientes:

Antes que nada, me voy a ahorrar la diferenciación de decir pacientes y pacientas. No es necesario aclarar que me dirijo a todos y en este caso, especialmente a mis pacien-tas, porque voy a hablar de prevención del cáncer de mama aunque también es bueno que todos, sin distinción de sexo, estén informados de estos aspectos.

Está ampliamente difundido que hay que realizarse ciertos exámenes que contribuirían (digo contribuirían y no contribuirán) a prevenir el cáncer de mama, no obstante hay mucha desinformación sobre qué estudios hacer y con qué frecuencia se deben hacer.

En principio les voy a aclarar mi posición, siempre basada, no en experiencia personal puesto que en estos casos, cuando se trata de definir prácticas para recomendar a toda la población general, la experiencia personal tiene poca o ninguna utilidad. Y cuando digo que la experiencia personal no tiene utilidad me refiero a la experiencia del más modesto residente de Medicina General hasta la del más mentado profesor de ginecología del hospital más renombrado.  Sólo los estudios bien diseñados aplicados a grandes grupos de población y comparando diferentes modalidades de realización de práctica pueden echar cierta luz sobre qué hacer y qué no hacer cuando de prácticas médicas se habla.

Mi posición entonces es:

1. Hacer mamografía cada DOS años en mujeres desde los 50 a los 74 años de edad
2. Sólo empezar antes de los 50 años en los casos en que existan ciertos factores de riesgo como que la paciente ya haya sido diagnosticada de cáncer de mama o que tenga hermanas o madre (familiares de primer grado) que hayan padecido cáncer de mama ANTES de la menopausia. Si lo padecieron LUEGO de la menopausia no agrega riesgo. Si son familiares más lejanos que madre o hermana tampoco agrega riesgo.
3. No hay evidencias para recomendarla luego de los 75 años por lo que yo NO la recomiendo.
4. NO DEBE REALIZARSE AUTOEXAMEN MAMARIO. No tiene ninguna utilidad y los paneles internacionales de prácticas preventivas no sólo no recomiendan hacerlo sino que RECOMIENDAN NO HACERLO.
5. No hay evidencias de que el examen clínico (palpación) de las mamas aporte beneficio alguno.

Pero la cosa no termina acá.

Toda mujer debería estar informada de que:

1. Si 2.000 mujeres son evaluadas durante 10 años, una sola se beneficiará de la práctica. Es decir, sólo una muerte se evitará. Es decir debemos estudiar a 2.000 mujeres durante diez años para evitar una muerte. Si estudiamos a 2.000 mujeres cada 2 años, durante 10 años haremos un mínimo de 10.000 mamografías (hay que considerar que a varias pacientes, por hallazgos dudosos les haremos mamografías u otros estudios con más frecuencia) para prevenir una muerte por cáncer de mama.
2. De estas 2.000 mujeres, 10 mujeres sanas serán diagnosticadas como portadoras de cáncer de mama y en consecuencia serán tratadas innecesariamente, algunas con radioterapia, con quimioterapia o con la extirpación de la mama. Es decir: para prevenir UNA muerte, trataremos innecesariamente a 10 mujeres.
3. Adicionalmente, 200 mujeres serán afectadas por una falsa alarma, serán estudiadas frecuentemente y deberán soportar la tensión psicológica de la duda de tener cáncer o no.

Con cierta frecuencia oigo por radio campañas destinadas a alentar a las mujeres a consultar especialistas, a realizarse auto-exámenes mamarios, a solicitarle a sus médicos que les hagan mamografías. Algunas veces, grandes profesores cuyo recetario incluye todos sus lauros dejando muy poco espacio para la receta recomiendan no sólo mamografía sino estudios adicionales como ecografía o marcadores tumorales en pacientes que no tienen antecedente alguno.

No tienen ningún sustento y todas las prácticas que vayan más allá de las recomendaciones tradicionales aumentarán más el número de diagnósticos equivocados o innecesarios y de intervenciones no pertinentes.

Ustedes se preguntarán a esta altura: ¿De donde saca mi médico estas recomendaciones?

Como les dije anteriormente, la experiencia personal tanto de generalistas como de especialistas no tiene valor si no está analizada en términos de estudios clínicos de poblaciones cuidadosamente diseñados. La única intención que persigo es mejorar la calidad de vida de mis pacientes evitándoles estudios innecesarios no desprovistos de consecuencias desagradables. Contrariamente a lo que se piensa, hacer más estudios no es mejor y muchas veces es mucho peor.

Les adjunto un documento español que está basado en recomendaciones en Dinamarca y en análisis sistemáticos de múltiples estudios realizados con el propósito de definir estas recomendaciones. 

Nota: esta información que les hago llegar es producto del análisis de evidencias internacionales. No pocas veces será desautorizada y criticada pero hoy por hoy tiene fundamento científico y no es fácilmente refutable. 

Los médicos debemos manejarnos por un principio elemental: primum non nocere, expresión en latín que quiere decir: primero no dañar.

Mi opinión y recomendaciones son personales y no institucionales.

Si disponiendo de esta información un paciente desea hacerse un examen de rastreo que yo no recomiendo. No me opongo en absoluto puesto que cada paciente es dueño de sus decisiones.

Si alguno de mis pacientes no desea recibir este tipo de información, le ruego me lo haga saber y lo excluyo de la lista.

Cordiales saludos.