sábado, 2 de diciembre de 2023

Recursos de patas cortas que generan daño y destruyen valor

He recibido recientemente información de que una prepaga de alcance nacional, así como otros aseguradores de salud, no reconocerán, no pagarán más por los servicios de teleconsulta.

Estoy convencido de que, catalizada su utilización por la pandemia, la teleconsulta es un valiosísimo instrumento en la creación de valor para sus destinatarios, los pacientes, así como para los demás involucrados.

La creación de valor consiste en mejorar los resultados que importan a los pacientes relacionando estos resultados con los costos incurridos para lograrlos; el valor crece toda vez que los resultados mejoran con los mismos o menores costos. También se puede aumentar el valor aumentando los costos, pero siempre a expensas de una justificada mejora en los resultados. 

Los resultados implican un espectro de indicadores que trascienden los beneficios clínicos. Los resultados de los que hablamos cuando hablamos de valor abarcan un amplio espectro de indicadores que va desde duros resultados clínicos como mortalidad, tasa de complicaciones, infecciones, necesidad de re intervenciones a resultados más "indirectos" como calidad de vida, funcionalidad, sexualidad, aspectos estéticos u otros resultados que cuantifican la experiencia del paciente como su travesía por el sistema ante una determinada condición, la cantidad de trámites realizados, las demoras o el trato recibido. Al escribir entre comillas, resultados más "indirectos" estoy enfatizando una brecha importante hasta ahora entre los resultados médicos y los resultados que realmente importan a los pacientes. Por muchos años, los profesionales de la salud priorizamos resultados "duros" pero que adolecían de factores tremendamente importantes para sus receptores, los pacientes. 

La teleconsulta es un recurso precioso al punto de que toda vez que hago una consulta presencial me hago la pregunta: ¿Podría esta consulta haberse realizado en forma virtual sin alterar la calidad de sus resultados? Toda vez que la respuesta es sí, entonces la presencialidad destruyó valor. El paciente se tuvo que trasladar, tuvo que anunciarse en mostradores de recepción, tuvo que ser atendido por personal administrativo, tuvo que realizar un proceso de aceptación con fines de facturación, tuvo que esperar una variable cantidad de minutos ocupando espacio físico, la sala de espera, y luego, desandar el camino para regresar a su hogar o su trabajo.

Someto la presencialidad al “test de la pertinencia”, si la virtualidad es pertinente y la presencialidad no agrega nada: se destruyó valor.

No pocas veces, veo pacientes jóvenes a quienes conozco y he visto en varias oportunidades teniendo registrados sus datos de biografía, antecedentes y examen físico. Sus consultas pueden ser por una duda, un síntoma trivial, una necesidad de una constancia de aptitud física para un gimnasio; una pequeña afección cutánea de la que puedo recibir una fotografía, hasta puedo consultarla con un colega, puedo adjuntar la fotografía en su historia clínica y hasta informarle el diagnóstico y prescribirle el tratamiento prescindiendo de todos esos actos innecesarios que mencioné. También, suelo ver pacientes ancianos a quienes trasladarse a mi consulta significa una profunda alteración de su actividad diaria y de la actividad diaria de sus familiares o asistentes, programación de viajes, tránsito colapsado, veredas llenas de obstáculos y alguna que otra fila de espera, solo para que discutamos un resultado de un análisis o tratemos un problema que no requiere examen o contacto físico. Todos actos que, en esta situación de presencialidad inapropiada son claramente una retahíla de insensateces que destruyen valor: para los pacientes, por todo lo que implican y para los prestadores, por la utilización inapropiada de recursos físicos y humanos. Los aseguradores, mientras tanto, no tienen por qué verse afectados. Si, como imagino, entienden que la teleconsulta es un canal más, un grifo más que les generará gastos y que estos gastos serán inapropiados, están razonando con simpleza y, mucho peor, están poniendo barreras que afectan al sistema, donde no las deberían poner.

Es cierto que el pago por prestación, es decir el pago por cada acto médico realizado, es un incentivo para la realización de más prácticas, muchas de ellas innecesarias cuyo fin último es facturar. Pero la imposición de barreras poco racionales, poco inteligentes en puntos del sistema donde no tienen ninguna función preventiva y, por el contrario, destruyen valor, es, repito, un pensamiento raquítico, mezquino, que deteriora aún más la accesibilidad.

En algunas circunstancias, algunas obras sociales o prepagas, promocionan, con la intención de crear atractivos para su afiliación, “chequeos ejecutivos anuales”: prácticas fútiles por donde se las mire que incluyen realizar a jóvenes sanos, no pocas veces deportistas, ergometrías, estudios completos de sangre con determinaciones hormonales, ecocardiogramas, pruebas respiratorias, radiografías de tórax, ecografías abdominales y hasta ecografías de carótidas para determinar el grosor de sus paredes.

Una porquería. Todos estos estudios, realizados indiscriminadamente a personas sanas, asintomáticas, no solo crean gastos innecesarios, sino que además exponen a los pacientes a los potenciales peligros del sobre diagnóstico, a los hallazgos incidentales, no solo no bajando la morbimortalidad por las condiciones a las que presuntamente apuntan sino, más aún, aumentando la misma. Los exámenes de detección precoz de cáncer mamario y de cáncer de próstata, aplicados inapropiadamente en poblaciones que no califican, son un paradigma de creación de daño poblacional no percibido y destrucción de valor. Es mucho más el daño que crean que el nulo beneficio que aportan. No bajan la mortalidad por cáncer de mama o cáncer de próstata y, en cambio, aumentan la morbilidad (el daño) por prácticas innecesarias como mastectomías, quimioterapias, prostatectomías, radioterapias, hormono-terapias y la mar en coche. 

El análisis de beneficio poblacional trasciende ampliamente el sesgado análisis del beneficio individual. Pero es muy sofisticado; es más fácil vender planes atrayendo potenciales afiliados por dar más innecesariamente que por promover la salud en los justos términos, a quienes corresponde lo que corresponde y evitando la destrucción de valor y la exposición innecesaria de los individuos a riesgos sutiles pero iatrogénicos. Es más fácil vender humo que explicar y fomentar la salud.

Proscribir la teleconsulta, no reconocerla como un servicio precioso cuando es bien aplicado, como todos los demás servicios, es otro manotazo de ahogado, otra estrategia claramente equivocada que, sin dudas, termina perjudicando a los destinatarios, a aquellos que realmente se beneficiarán por su uso. 

Los servicios de salud, están en tensión: sus involucrados en esta selva del sálvese quien pueda son los individuos, los prestadores de servicios (clínicas, sanatorios, hospitales, laboratorios, institutos de diagnóstico, etcétera) los aseguradores (mal llamados financiadores porque el real financiador es el individuo, mediante el pago de seguros, pólizas, aportes salariales o impuestos) y los proveedores, aquellos que proveen insumos, tecnología, prótesis, equipos y medicamentos.

En los últimos 20 años, gran parte del gasto en salud se ha desplazado, progresiva e inexorablemente, desde el acto médico hacia la tecnología y los medicamentos. No es raro encontrar dispositivos protésicos o drogas cuyo costo supera ampliamente cientos de salarios de altos percentiles.

En Estados Unidos, los costos en salud representan alrededor de 18% del PBI. Algunos estudios estiman que aproximadamente 30% de ese gasto es considerado desperdicio, es decir, gastos innecesarios. Pese a los esfuerzos realizados para reducir tratamientos innecesarios, mejorar los cuidados y enfocarse hacia los pagos inapropiados, es probable que este desperdicio subsista.

Recientemente hice un ejercicio de una droga prescrita a un niño para una situación clínica cuya solución, por la administración de dicha droga no era inexorable. El precio de la misma era de 90 millones de pesos en los primeros tres meses. En términos de cambio real en ese momento, los primeros tres meses costaban al asegurador 90 mil dólares, unos seiscientos salarios mínimos vitales y móviles (que de vitales no tienen nada). Si considerábamos un sueldo de mil dólares, un sueldo del percentil 90 (es decir que 90 por ciento de la población percibe menos de ese valor mensualmente) estábamos hablando de 90 meses de trabajo de un sueldo muy alto para pagar una droga para un tratamiento cuyos resultados no eran inexorables.

La droga puede ser eficaz, la droga puede ser costo-efectiva (en términos específicos pero sofisticados) pero existe la posibilidad de que, aun siendo ambas cosas, sea inafrontable: dicho en términos técnicos, que su impacto presupuestario sea tal que el asegurador, llámese salud pública (Estado), obra social o prepaga no lo pueda afrontar. O que afrontar ese pago, signifique resignar otros destinos de ese dinero, mucho más impactantes en muchos más individuos. 

La negación de su cobertura bastará para que los padres del niño afectado hagan una marcha, propongan su cobertura a los gritos, llantos y puñetazos en la pared; que aparezcan en las redes sociales y en uno que otro programa mediático y, finalmente, un juez, saque la manida carta de su manga: un recurso de amparo que obliga al asegurador a sacar dinero de donde no lo tiene, que en realidad era para otros destinos muchísimo más costo efectivos para cubrir ese caso tan desgraciado como mediático.

El Estado no está, el Estado debería saber que 90 mil dólares serán muchísimo más costo-efectivos si se aplican a alimentar, educar o potabilizar el agua que a prescribir un medicamento, cuyo resultado es especulativo, a un solo niño.

Sí, suena cruel; ya oigo los “¡Insensible, la vida de un niño no tiene precio!” Lamentablemente, todo tiene precio y lo que se gasta en una cosa deja de gastarse en otra y si esa otra es mucho más eficaz, mucho mejor será.

Intento dar dos ejemplos en los que ciertos intereses vistos desde diferentes grupos, poco benefician a unos y mucho perjudican a otros.

La teleconsulta es un recurso precioso que está llamado más a agregar valor que a destruirlo. Veo pocas instancias de utilización maliciosa, sobre prestacional, de la misma.

El exponencial crecimiento del costo de la tecnología y los medicamentos es inabordable y sin la intervención activa y enérgica del Estado contribuirá al sálvese quien pueda a expensas de los que no pueden, es decir, aumentará la brecha de inequidad.



The landing at Gallipoli, 1915, Charles Dixon*

https://en.m.wikipedia.org/wiki/File:Landing_at_Gallipoli_%2813901951593%29.jpg

Esta figura, una obra de Charles Dixon que representa la batalla de Galípoli, muestra a las fuerzas australianas y neozelandesas atacando los fuertes otomanos. Una batalla que duró más de diez meses y que significó una decisiva victoria otomana que impidió el enlace entre los aliados occidentales y Rusia. Es utilizada en muchas presentaciones por Ezequiel García Elorrio* como representación de una interminable batalla entre aseguradores y prestadores.

*Ezequiel García Elorrio es Director del departamento de Calidad, Seguridad del Paciente y Gestión Clínica del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS).

 

Referencias

William H. Shrank, MD, MSHS1;Teresa L. Rogstad, MPH1Natasha Parekh, MD, MS2.Waste in the US Health Care System, Estimated Costs and Potential for Savings. JAMA. 2019;322(15):1501-1509. doi:10.1001/jama.2019.13978

Donald M. Berwick, MD, MPP and Andrew D. Hackbarth, MPhil Eliminating Waste in US Health Care. JAMA. 2012;307(14):1513-1516. Published online March 14, 2012. doi:10.1001/jama.2012.362

domingo, 16 de julio de 2023

Cuidados de Salud Basados en el Valor: Una nueva perspectiva o una nueva ilusión

Diálogo por WhatsApp un sábado 15 de julio de 2023.

Andrea: Holaaa, recién salgo del laboratorio, buen finde!!!

Mis respuestas:

  1. Adjunto el enlace https://statindecisionaid.mayoclinic.org/statin/index: 

  2. Le escribo: Mujer de 64 años, sin antecedentes de infarto cardíaco, fumadora, con una presión arterial sistólica de 90 mmHg, un colesterol HDL de 59 y un colesterol total de 254. Su riesgo de evento vascular en los próximos 10 años es de 5 por ciento; tomando una dosis convencional de estatinas (10 mg de rosuvastatina por día) ese riesgo baja a 4 por ciento y tomando una dosis alta (20 mg de rosuvastatina) baja a tres por ciento. Es decir que hay que tratar a 100 mujeres durante 10 años para prevenir un infarto o que, dicho de otra forma, 99 mujeres recibirán tratamiento innecesariamente y una se beneficiará.

Andrea: ¿Entonces?

Andrea fuma 3 o 4 cigarrillos por día, es nutricionista y desde hace unos años piensa seriamente en dejar de fumar.

Escenarios posibles:

Si le prescribo estatinas (drogas para bajar el colesterol) esta señora y las 95 como ella que no van a tener un infarto es muy, muy improbable que encuentren a alguien aun médico que les diga: tu médico te prescribió un medicamento en forma inapropiada; además, la paciente y su entorno, no cuestionarán la prescripción. 

Si no le prescribo estatinas, es muy probable que Andrea encuentre otro médico, o una amiga o un conocido en alguna reunión familiar que ya las esté tomando y le digan que  cómo es que yo no le prescribo drogas para bajar el colesterol.

Si no le prescribo estatinas y Andrea es de las 5 que se infartan, siendo que tres de ellas se van a infartar tomando o no tomando estatinas, Andrea, sus amigos, mis colegas que intervengan en el evento,  seguramente le preguntarán ¿No te prescribió drogas para el colesterol tu médico? Mi condición pasará rápidamente a “imputado no procesado” en el mejor de los casos, o simplemente “procesado y sentenciado con un cambio de médico y pérdida de relación”.

Mi cobro por la atención de Andrea es per capita. Cobro 700 pesos por mes por atender a Andrea en su primer nivel de atención, es decir por las consultas ambulatorias que ella haga, en las que por otra parte, se tomarán la gran mayoría de las decisiones sobre su salud y se atenderán la gran mayoría de los procesos que pueden aquejarla a lo largo de su vida, desde un divorcio, un duelo, la hipertensión arterial, el hipotiroidismo, un alarmante vértigo paroxístico benigno, una crisis de angustia o una depresión,  una hiperglucemia o una diabetes, procesos virales, infecciones urinarias, un cólico renal que incluirá su diagnóstico, el tratamiento del cuadro agudo y la consulta al especialista, la enfermedad coronaria que incluirá su diagnóstico, su tratamiento y su seguimiento además de las consultas a los especialistas en los cuales la no prescripción de estatinas es poco menos que un crimen de lesa humanidad, el manejo de sus pólipos colónicos, algún divertículo que se inflama un fin de semana y manejamos por teléfono evitando sobrecargar los sistemas  y atenciones largas, caras y complejas en centrales de emergencia, el seguimiento de algún soplo valvular que no requiere intervención especializada o el contracultural desaliento a que haga ver anualmente por un especialista los cientos de lunares y manchas que ya pueblan su piel e irán aumentando progresivamente en número, o una compleja enfermedad reumática como la artritis reumatoidea o una artrosis compleja que estrecha su canal vertebral.

En los 17 años que hace que veo a Andrea ella me consultó personalmente 20 veces; Andrea es de la gente que consulta en forma apropiada, es decir que no sale corriendo al médico cada vez que tiene un dolor de cabeza o una inflamación pasajera en la piel; por esos 17 años de atención de Andrea recibí, a dinero de hoy $142.800, es decir $7140 por cada consulta de unos 20 minutos de duración.

Una de las desventajas del pago capitado es que al profesional se la paga lo mismo por hacer mucho, poquito o nada; si Andrea no consulta y está perfectamente bien, cobraré lo mismo que si Andrea tiene cualquiera de esos procesos complejos o no teniendo ninguno de ellos es hipocondríaca, o sale corriendo al médico cada vez que uno de nuestros payadores médicos radiales le aconseje que se auto examine las mamas, que se haga dosar los niveles de vitamina D en su sangre, que se haga anualmente una densitometría ósea, que tenga un cardiólogo de cabecera y  que le examinen ecográficamente sus mamas, sus carótidas y su tiroides.

Seguramente Andrea se cruzará con un cardiólogo que le recomendará una prueba de esfuerzo, un ecocardiograma y hasta le estudiará el espesor de las paredes de sus carótidas. He tenido la oportunidad de compartir pacientes con prestigiosos colegas que pontifican una medicina responsable, ética, racional, costo efectiva con toma compartida de decisiones y a quienes les tengo que transcribir anualmente, o hasta dos veces por año complejos estudios cuya pertinencia es inadmisible. 

Explicar riesgo es muy complejo, explicar riesgo relativo vs absoluto es más complejo, explicar reducción del riesgo relativo es imposible.

Alguien dirá: “Entonces para entenderte a vos, hay que ser médico” y mi respuesta interna será “Dios me libre”. Porque la gran mayoría de los médicos no entiende bien riesgo absoluto, riesgo relativo, reducción de riesgo relativo, probabilidad, número de tratamientos necesarios para prevenir un evento y menos que menos, sobrediagnóstico. No los explicaré acá. 

De modo que yo, hoy, 15 de julio de 2023, cobro  $7.140 por la consulta de Andrea y encima, por explicarle riesgo, por explicarle riesgo relativo y por pretender que Andrea tome una decisión racionalmente compartida y que decida no tomar estatinas y que dentro de un año venga a que veamos su colesterol y que por la radio escuche a un neurólogo devenido en epidemiólogo que aparte de hablarle de lo cancerígenos que son los edulcorantes le sugiera que vea a un cardiólogo que le sugerirá que se haga estudios y le prescribirá estatinas.

Si yo le prescribo las estatinas, su colesterol se desplomará en un mes a 160 mg por decilitro, sus resultados saldrán de la zona roja de los informes que hacen que los pacientes nos pregunten por qué los monocitos les dieron altos, qué son los eosinófilos o qué quiere decir anisocitosis. Andrea caminará por la calle como una ciudadana segura y responsable y pagará sin chistar los 5 mil pesos mensuales, el valor de mi consulta en 30 comprimidos, que le sale la rosuvastatina. 

A lo largo de los 40 años que llevo ejerciendo la profesión he cultivado, he aprendido y he abrazado causas éticas: la medicina familiar, la medicina basada en la evidencia, los análisis de costo efectividad y ahorita mismo: la toma compartida de decisiones, el involucramiento del paciente y la familia en sus cuidados, las mediciones de resultados reportadas por los pacientes, las mediciones de experiencia reportadas por los pacientes y los cuidados de salud basados en el valor.

Los cuidados de salud basados en el valor hablan de un mundo ideal en el que todos los involucrados (stakeholders), vivan en un mundo armónico, con intereses alineados y cooperación mutua donde nada de lo que haga uno irá en perjuicio de los intereses del otro. Estos stakeholders incluyen a  los pacientes, la sociedad, los prestadores de servicios de salud y los proveedores.

Los prestadores incluyen clínicas, sanatorios, hospitales, médicos, laboratorios, centros de diagnóstico radiológico, kinesiólogos, enfermeros,  dietistas, bioquímicos, etcétera.

Los aseguradores de dichos servicios incluyen, agentes administradores del dinero de quienes pagan los impuestos, tienen retenciones es decir, los individuos a través de sus agentes: las obras sociales, las entidades de medicina prepaga, los servicios públicos de salud y los individuos mismos, en forma directa y sin intermediarios, cada vez que sacan dinero de su bolsillo para pagar algún servicio.

Los proveedores incluyen a los gigantes de la industria farmacéutica, los proveedores de insumos de salud como camas, lámparas, ópticas, lentes, instrumental, prótesis, robots, equipos, etcétera.

La selva de los cuidados de salud basados en el valor es una selva ideal en la que los leones se compadecen de las cebras, los ñus, los impalas y los antílopes y se hacen vegetarianos; en la que los cazadores solo toman fotografías y los turistas pueden caminar con sus niños de la mano acariciando a los leones que dejarán de jugar con la cebra para posar en las fotografías. 

Crear valor significa mejorar los resultados que importan al paciente incurriendo en el menor costo posible. Pero crear valor para el accionista de la industria  significa que la distribución de dividendos sea lo más cuantiosa posible y que sus papeles, sus acciones de la firma, sean cada vez más caros. 

Si a Andrea le doy estatinas, bajaré su riesgo relativo de infarto, de 5 por ciento a 4%, es decir que bajaré en 1% el riesgo relativo. Otra forma mucho más sensacionalista, y más pro tratamiento, de expresar el impacto de la acción, será decir que bajé en 20% su riesgo de tener un infarto; si de 5 por ciento lo bajo a tres, dirán que lo reduje casi a la mitad. Juegos de números que pocos entienden y entonces la respuesta de Andrea seguirá siendo: ¿Entonces?

Y entonces, quedaremos pocos del lado de los que desenvainan la espada de la ética y abogan por  la práctica racional, los cuidados de salud basados en el valor y la toma compartida de decisiones; la gran mayoría  desenfundará  su lapicera (forma antigua de prescribir reemplazada ahora por “cargar estatina en el sistema”) y dejará a Andrea contenta, a los shareholders (los accionistas de la industria farmacéutica) más que felices con sus toneladas de estatinas esparcidas por la sociedad, a los cardiólogos sin argumentos para preguntar ¿Y cómo es que su médico no le prescribió estatinas? o ¿Cómo usted no tiene un cardiólogo de cabecera? y yo me meteré en el bolsillo los $7.140 de la consulta en una acto que lleva pocos minutos y no acarrea la complejidad de explicar riesgo ni el riesgo mismo de que Andrea caiga en las 5 que se infartan teniendo yo la culpa. La llevaré, estatinas mediante, a las tres que se infartan igual pero sin que sea mi culpa ¿Está claro?

Los mal llamados financiadores (porque el verdadero financiador es el ciudadano dado que la plata sale de su trabajo y de su bolsillo), es decir los aseguradores: la medicina prepaga, las obras sociales y el Estado nacional, tienen problemas mucho más urgentes y más graves que “mis estatinas y mi Andrea” como para promover consensos generales de buena práctica. Los costos impiadosos les aumentan diariamente y el gobierno, generoso con el bolsillo ajeno, no les deja aumentar la recaudación. 

Los epidemiólogos radiales dormirán tranquilos por haber cumplido su misión de salud pública y hasta se llevarán un sobrecito con algún incentivo. 

No tengo la información necesaria para calcular cuánto menos se gastaría en estatinas si las Andreas, es decir, los pacientes cuyo riesgo relativo (riesgo medido en relación con la población a la que pertenecen) no justifica el tratamiento con estatinas pero imagínense ese mundo si solo tratara inapropiadamente a 20 de esas 95 Andreas a las que sin estatinas no tendrían un infarto. Miles y miles y miles de Andreas "estatinizadas", miles de cardiólogos con la conciencia tranquila, miles de accionistas con sus merecidas vacaciones aseguradas, cientos de epidemiólogos radiales felices por el deber cumplido.

Digamos que el Estado, es el dios que debería ocuparse de esto, de alinear todo lo posible intereses que si bien son inalineables, al menos se pueden armonizar, un mundo en el que, digamos, el león no deje de comer cebras pero tampoco ande devorándose a los niños de los turistas. 

Mientras tanto, los románticos seguiremos enarbolando las banderas de la práctica ética, racional y centrada en el paciente y seguiremos jugando a luchar contra los molinos de viento del mercado. Porque “abrazo” estas “modas” porque me las creo, porque tengo una íntima convicción y porque me encanta pelear, aun sabiendo que la batalla está perdida.

No sé cuál será mi respuesta al ¿Entonces? de Andrea. Seguramente intentaré un “ya te di la información; vos decidís” a lo que inexorablemente seguirá el “Decidí vos”. 

No me culpen, prescribiré muchas estatinas antes de que cante el gallo: es mucho más fácil, mucho menos problemático y por la misma plata. Gran parte de mis actos médicos, no parten de mi cabeza y mi ética sino que parten del mercado, de la radio y de las sociedades “científicas” que promueven prácticas médicas irracionales. 


José Moreno Carbonero: Don Quijote y los molinos de viento - Óleo sobre tela - Museo del Prado


domingo, 26 de marzo de 2023

Los monos insistirán con los barbijos

Comparto una revisión Cochrane* sobre el efecto de intervenciones físicas para evitar la transmisión del virus SARS-CoV-2; en realidad aplica para todos los virus respiratorios. 

Esto en cierta forma pone (bastante, a mi criterio) luz sobre la pobreza de las medidas que se adoptaron y sobre todo sobre el exceso de "sentido común" que se aplicó, o la simple imitación que se ejerció simplemente "porque algo había que hacer". El 10 de marzo de 2020, publiqué un texto en la página de la Asociación Metropolitana de Medicina Familiar, COVID-19 Corriendo detrás de un virus: 

Recordemos que al principio de la pandemia corría hasta la censura "por tocarse la cara". 

Recientemente escuché argumentos como que "en nuestra experiencia el uso de barbijo funcionó". 

Es más, tengo el temor de que el uso del barbijo esté tan intuitivamente, como falazmente arraigado en la mente humana que, en invierno, cuando llegue la ola de virus respiratorios (como siempre, llegará en invierno) volvamos con la insensatez, con la estupidez de la recomendación del barbijo. 

El uso masivo del barbijo no es gratis; entre cosas que intuyo u observo: empodera innecesariamente a la gente, cuesta plata y, probablemente, su descarte tenga, algún día, impacto ambiental.  

Creo que absolutamente todas las medidas que se adoptaron y la ingente cantidad de cosas infundadas que se dijeron día a día, durante la pandemia: desde el debate por los runners, los barbijos, quedarse en la casa, el uso masivo de alcohol y lavandina, el dejar los zapatos en el zaguán, hacerse testeos masivos, el aislamiento en hoteles, los controles policiales de los que circulaban, etcétera, impactaron seriamente sobre la conducta humana aparte de destruir la economía. Estoy seguro: la psicología humana no volverá a ser la misma. 

Cuando nuestro presidente, demagógicamente nos dijo "La economía puede esperar, ahora lo que importa es la salud" inauguró un festival de falacias y declaraciones irresponsables: que un presidente ignore que la evolución de la economía impacta directa e inmediatamente sobre la salud ya era temerario. Supina ignorancia, en el mejor caso, cinismo en el peor, en boca de quien esperamos, vele por la salud de la Nación.  

Tanto se habló de "fortalecer el sistema de salud" cuando en realidad todo se debilitaba; se compraban y acopiaban recursos que nuestros profesionales, cuyo promedio de formación no es el mejor, ni siquiera sabían usar: una unidad de terapia intensiva no solo requiere equipos sofisticados; requiere equipos de profesionales que los sepan usar; se gastó en equipos para la foto. Mientras los pobres no podían salir a ganarse el pan nuestro de cada día, ensoberbecidos políticos vociferaban pavada tras pavada y malgastaban dinero que imprimían a raudales; se creó un fanatismo de acciones porque sí, una furia por hacer cosas que dejaron a la razón olvidada en la alcantarilla. Grandes responsables, los políticos berretas con pocas excepciones, los periodistas, berretas e ignorantes casi sin excepciones y los pseudo científicos, devenidos en autoridades, ignorantes y desesperados por su minuto de fama crearon un escenario de ruido y furia que fue una verdadera representación de Macbeth. Sin más significado, sin más objetivo que ganar fama inventando y atemorizando.

Lamentablemente hoy nadie se anima a aclarar "nos equivocamos; tuvimos terror a no imitar y metimos la pata" ni qué hablar de nosotros, los argentinos,  que empezamos a abrir el paraguas en marzo.  

Destruimos la economía, generamos pobreza, la gente se deprimió, los viejos se destruyeron, los niños dejaron de aprender y se llenaron de mañas, de tics, de obsesiones y hasta de psicosis;  los indigentes se deben haber muerto, los pobres pasaron a ser indigentes y los clase media pasaron a pobres. A quien venía del "conurbano profundo", como queda bien decir, a ganarse el mango amasando pizzas o a trabajar de bachero o a hacer mandados: se le impidió trabajar, es decir, se le hizo más difícil, casi imposible, vivir. 

Creo que los denostados (por nuestros sabios expertos) suecos, fueron los más racionales, los más sensatos y los que menos impacto padecieron; pero claro, no podemos hacer como Woody Allen en el país de Bananas cuando decretó al idioma sueco como idioma oficial; no nos resultará.  

Les pido que lean el experimento de los monos y la fábula de la obediencia a las normas.  Es una alegoría de la imitación por la imitación misma, de la imitación "porque sí"; de muchas cosas que hicimos porque otros lo hacían y no tanto porque quedaba bien hacerla sino por temor a no hacer y "quedar pegados". 

Seguramente, cuando los fríos de mayo traigan los nuevos virus respiratorios, ya estaremos preparados, es decir, potenciaremos las estupideces que tanto nos costaron. Como la innovación no para, no alcanzo a imaginar con que nueva estupidez saldremos.  

¡Qué ganas de que alguien diga “Señoras y señores nunca más”! Pero la estupidez no tendrá freno.

Referencias

1.    Jeerson T, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, van Driel ML, Bawazeer GA, Jones MA, Homann TC, Clark J, Beller EM, Glasziou PP,Conly JM. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 1. Art. No.: CD006207. DOI: 10.1002/14651858.CD006207.pub6.

2.    https://www.aamedicinafamiliar.com/2020/03/10/covid-19-corriendo-detr%C3%A1s-de-un-virus/

*La Colaboración Cochrane es una organización sin ánimo de lucro que reúne a un grupo de investigadores de ciencias de la salud de más de 30 000 voluntarios en más de 90 países que aplican un riguroso y sistemático proceso de revisión de las intervenciones en salud

 

La fábula de la obediencia a las normas

https://psicologiaymente.com/social/experimento-monos-platanos-escalera

 

 


sábado, 27 de agosto de 2022

Insitir con los barbijos: la entelequia contumaz e inútil

Todavía alguien se levanta de su asiento del colectivo y en modo admonitorio le impone a otro colocarse el barbijo; todavía algún chofer hace lo mismo; aún ningún político ni ninguno de nuestros sabios infectólogos, pseudo-epidemiólogos, pseudo autoridades en la materia se animó a “ponerle el cascabel al gato” diciendo que los barbijos que hemos usado, tal y como los hemos usado y los podemos usar, solo sirvieron, sirven y servirán para aumentar otros males como el empoderamiento de los unos sobre los otros, grandes negocios de unos pocos e, imagino, una brutal generación de desperdicios de difícil degradación. 

Los restaurantes, afortunadamente, se van llenando, los negocios también, vuelve el teatro, vuelven los espectáculos públicos, el maestro pizzero puede viajar desde Francisco Solano a trabajar en la pizzería, el transporte público transporta público, la vida vuelve lentamente a ser vida, aunque nunca será la misma. 

El ser humano no es idiota; es fácilmente idiotizable. La información errónea y no fundamentada sobre la salud, es un excelente compost para abonar la idiotez.

Documentado en dos trabajos de CIDRAP (Center for Infectious Disease Research and Policy), de la Universidad de Minnesota, y basándome en otros aportes e información personal de Jerónimo Cello, extraje algunos puntos sobre esta curiosa “prenda” adoptada en el mundo, que no sirvió para nada: las máscaras de protección personal. 

Fuente: Center for Infectious Disease Research and Policy (CIDRAP) at the University of Minnesota (UMN) - 14 de octubre de 2021 

Algunas claves: 

Modo de transmisión: durante varios meses se sostuvo que el vector de transmisión eran las gotas grandes y las manos; hoy está reconocido que el mecanismo principal es la inhalación de pequeñas partículas infecciosas del aire: aerosolización. 

Esto fue seguido de gran cantidad de información errónea y confusión sobre el rol de los diferentes métodos de protección facial, luego siguió una gran confusión y falta de fundamentación sobre las diferentes intervenciones de prevención, la efectividad de un método sobre otro y la jerarquía de recomendación de las diferentes prácticas. 

Varios estudios de alto perfil fueron publicados cuyas conclusiones adolecen de rigor científico y se extralimitan. 

1.Pese a la abrumadora evidencia de que el virus SARS-CoV-2 es transmitido primariamente por inhalación de partículas infecciosas aerosolizadas, les tomó muchos meses a la OMS (Organización Mundial de la Salud) y al CDC (Center for Disease Control) reconocer este modo de transmisión en sus folletos científicos. Ninguna agencia desprendió sus guías de las gotas y la transmisión de contacto enfocándose hacia intervenciones dirigidas primariamente a la inhalación de la aerosolización, el mecanismo probado de infectividad. 

2. Control de fuente (source control) es la habilidad de la máscara para proteger la infectividad del que la usa; protección personal es la capacidad de la máscara para proteger a quien la usa. Ninguna de las máscaras usadas (eficacia) y menos la forma en que se las usa (eficiencia), tiene utilidad. 

3. Los barbijos comunes y las máscaras de fabricación casera son ineficientes. 

4. Su aplicación defectuosa (flojos, no cubriendo la nariz, en forma intermitente, solo en algunas ocasiones) hace su baja eficacia aún más ineficiente o nula. 

5. El uso discontinuo durante el día en diferentes ámbitos empobrece aún mucho más su ineficiencia. 

6. Los barbijos comunes y las máscaras de protección facial de fabricación casera ofrecen una protección casi nula y no son considerados reemplazantes de otros métodos más efectivos como la vacunación y la buena ventilación. 

7. Las partículas aerosolizadas permanecen en el aire por largos períodos de tiempo (horas), son fácilmente distribuidas por difusión y corrientes aéreas en el espacio (por lo que van en contra de la teoría del distanciamiento social) y pueden portar muchos viriones. Las máscaras tienen filtros que no pueden capturar eficientemente las partículas más pequeñas y dejan brechas alrededor que permiten circular a las partículas hacia adentro y hacia afuera. 

8. Las máscaras comunes y quirúrgicas proveen muy limitada protección debido a que mientras limitan el número de partículas respiratorias grandes en el espacio, no previenen la emisión de pequeñas partículas (aerosoles) exhaladas durante la respiración, hablando, cantando, tosiendo. Debido a que las máscaras ofrecen un limitado control de fuente y más limitada protección personal, su efectividad puede mejorarse combinándolas con otras intervenciones (vacunación, por lejos y casi la única). 

9. Usar máscaras eficaces, (es decir, que garantizan eficiencia de filtro, resistencia respiratoria y calce adecuado) en forma adecuada, es poco menos que imposible. 

10. La vacunación, es naturalmente el método más efectivo (altamente efectivo) y probado de protección. 

11. Apreciación personal: Implementar todas las medidas fue, es y será una entelequia que ya fue probada (toda la gente en sus casas, todos los negocios cerrados, circulación prohibida, aislamiento de viajeros en hoteles, dejar los zapatos en los zaguanes, uso indiscriminado de lavandina y alcohol, etcétera) y fue además, altamente efectiva para: destruir la economía, aumentar la pobreza (y la mortalidad que ello implica), impedir cuidados médicos y crear consecuencias e impacto psicológico y social aún imponderables, empoderar a la población para decidir sobre la vida de los otros aún y altamente inefectiva para impedir la circulación de un virus, que si lo hubiésemos dejado circular, habría sido muchísimo menos dañino que lo que fuimos nosotros mismos. 

12. Ironía personal: suerte que a ninguno de nuestros sabios se le ocurrió que cazar virus con mediomundo podría haber sido una medida eficaz: en ese caso, las fábricas de mediomundos habrían hecho su veranito. 

Fuentes

Jeronimo Cello, PhD - Research Assistant Professor - Center for Infectious Diseases Department of Microbiology & Immunology - School of Medicine - Stony Brook University: aportes bibliográficos e información personal. 

Center for Infectious Disease Research and Policy – University of Minnesota
https://www.cidrap.umn.edu/ 

COMMENTARY: What can masks do? Part 1: The science behind COVID-19 protection https://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2021/10/commentary-what-can-masks-do-part-1-science-behind-covid-19-protection 

COMMENTARY: What can masks do? Part 2: What makes for a good mask study — and why most fail https://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2021/10/commentary-what-can-masks-do-part-2-what-makes-good-mask-study-and-why-most 

Publicaciones personales desde AAMF y en mi blog: 

10 de marzo de 2020. AAMF: Corriendo detrás de un virus: https://www.aamedicinafamiliar.com/2020/03/10/covid-19-corriendo-detr%C3%A1s-de-un-virus/ 

30 de mayo de 2020. Mimedicodecabecera.blogspot.com Algo muy grave va a sucederle a este pueblo http://mimedicodecabecera.blogspot.com/2020/05/algo-muy-grave-va-sucederle-este-pueblo.html

12 de diciembre de 2020. http://mimedicodecabecera.blogspot.com/2020/12/escupiendo-para-arriba-y-arruinando-la.html

2 de enero de 2022. http://mimedicodecabecera.blogspot.com/2022/01/el-problema-no-es-la-estrechez-del.html



Butterfly Hunting A young woman holding a butterfly net. Painting by Berthe Morisot (1841-1895) 1874 Sun. 0,46x0,56 m Paris, musee d'Orsay

martes, 15 de febrero de 2022

Eos y la vitamina D

 

Con mucho menos de lo que pienso, me calificarían de misógino a la vuelta de la esquina.

Si dijera que odio los asados de hombres por sus chistes perogrullescos, con doble sentido y muy frecuentemente misóginos u homófobos, su exceso de deportes, y porque las manadas de hombres se comportan de una forma tan predecible como tonta y que les pondría una bomba y saldría corriendo, ellos no dudarían en decirme: está bien puto, no vengas más. La sociedad culta en cambio, seguramente no me diría andrógino, ni violento; tendría unos cuantos votos a favor.

Si dijera que no pocas consultas de mujeres de clase media alta para arriba, por encima de los 60 me causan alergia, y que desearía tener un botón que abriera el piso donde está la silla de mi hiperpreventiva señora que me dice todo lo que le debo hacer en nombre de la prevención, seguramente me dirían misógino y violento.

Pues bien, si sentirme muy incómodo con esas cantinelas y desear que, como dice la letra de “Ojalá” de Silvio Rodríguez:

Ojalá se te acabe la mirada constante
La palara precisa, la sonrisa perfecta
Ojalá pase algo que te borre de pronto
Una luz cegadora, un disparo de nieve
Ojalá por lo menos que me lleve la muerte
Para no verte tanto, para no verte siempre
En todos los segundos, en todas las visiones
Ojalá que no pueda tocarte ni en canciones

Si sentir esto es misoginia o violencia. Pido perdón.

Hemos hablado años de medicina basada en la evidencia, de cuidados médicos gerenciados; ahora, empezamos a hablar de toma compartida de decisiones, de práctica centrada en el paciente, de perspectiva del paciente y su familia y de cuidados de salud basados en el valor (CSBV).

En otra de nuestras cruzadas en pos de los cuidados de salud más eficientes, algunos interesados empezaremos a hablar de valor y lo definiremos como:

La creación de valor implica la optimización plena de todos los resultados generadose implica los resultados que importan al paciente, tanto en calidad de los servicios como en satisfacción percibida y los costos incurridos a lo largo de toda esa travesía. El valor crece toda vez que los costos de lograr los mismos o mejores resultados bajan.

Y verán esta fórmula:


El gran problema, la gran brecha que existe en esta fórmula, es que muchas veces, los pacientes, y lamentablemente también no pocos colegas, perciben como valor al desperdicio, es decir a las prácticas fútiles que no solo no mejoran, sino que hacen perder tiempo, sacar conclusiones erróneas y gastar mucho más “en nombre de la prevención”. La vitamina D, es un ejemplo tan de moda como paradigmático.

Un 80 por ciento de los estudios que ordeno no los haría. Ninguna determinación de vitamina D de las que ordené en los últimos años, pasó por mi cabeza. Me la insuflaron.

Y no me rotulen de misógino: voy a hablar pésimo de la vitamina D, en el caso de que la vitamina D se auto perciba como femenina y no me pida que le llamen “le vitamine D” o que me digan machista por llamarle 25-hidroxi-colecalciferol, caso flagrante de masculinización inapropiada.

Pues ahora, estoy cansado de las mujeres sesentonas y de la vitamina D.

¿Por qué las mujeres? Porque muchas más llegan a ancianas, porque no pocas hacen de la medicina su agenda, porque unas cuantas escuchan la radio a la mañana, porque te imponen los análisis que les impuso el chanta mediático de turno o el periodista indocumentado o el colega indocumentado o “untado” … y porque encima, cuando expresás tus conocimientos (no digo tu “opinión” sino tus conocimientos) … no te creen.

Salgan a las confiterías de Palermo, de Recoleta, de Almagro, de Caballito a las seis de la tarde y miren quiénes son los clientes: todas señoras bien arregladas. Acérquense a una mesa y traten de escuchar sin ser percibidos unos diez minutos: apuesto a que a los pocos minutos escucharán dermatólogo, o vitamina D, o densitometría o agua mineral o fibras.

El costo obsceno de la cantidad de determinaciones plasmáticas de vitamina D que se hicieron en los últimos 5 años le daría de comer, o de vestir o de leer a unos cuantos de esos niñitos que andan descalzos, con los pañales pesados de pis, con el cuerpo negro de mugre, con hermanitos abriéndote la puerta en los supermercados.

La cantidad de frascos de vitamina D que se han tomado nuestras Eos, las que nacen de la mañana, las de dedos de rosa, serviría para abrir y mantener unos cuantos colegios.

Se puso de moda, nos la metieron por las narices e hicieron que ahora, descubramos que a nuestras madres y a nuestras abuelas que ya viven más de 80 años: les falta vitamina D.

Querida Eos: no sirve para saber cómo estás, sus niveles plasmáticos no hablan de cómo estás, ni de si te falta ni de si tienes que tomar un frasco cada tanto o unas gotas por semana y ni siquiera se han identificado condiciones que se corrijan ni vidas útiles que se alarguen por tomar vitamina D.

Hemos destruido valor, hemos aumentado los costos para nada.

Amo la práctica de la medicina, la amé toda la vida, pero a ésta, a la medicina de las radios, de una pésimamente entendida “prevención” y a las señoras que vienen a pontificarme sobre qué es la prevención y qué estudios les debo hacer a ellas y también, por qué no, a sus maridos: a esa medicina la tiraría por la ventana, y si se considera mujer, le pediría el divorcio. 

Referencias

https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/vitamin-d-deficiency-screening


Evelyn de Morgan: Eos.  Columbia Museum of Art. South Carolina



domingo, 23 de enero de 2022

El uno para otro

Era su primera consulta, había venido con su marido, pero éste se tuvo que ir.

Marcela Rosatti*, es una señora de 62 años muy bien cuidada y vestida, con esas minifaldas que se permiten las sesentonas cuando, luego de las vacaciones, el sol y las abundantes cremas humectantes compradas en los free shops del viaje a Dominicana, Puerto Rico o Brasil, las hace sentirse atractivas.

Yo frecuentemente los saludo y abro el juego de la consulta con mi muletilla: “Bueno, como dicen los jóvenes: ¿qué onda?”

La señora hace la introducción, en general vienen por algún problema puntual de salud, recomendados por algún allegado o simplemente porque quieren empezar el año haciendo buena letra y teniendo un médico de cabecera, alguien que se haga cargo de su salud. Esto último busca Marcela.

Hecha esta introducción, les pregunto si me permiten hacerles algunas preguntas y, como un oficial escribiente de comisaría “les tomo declaración”, me meto en su biografía.

A los diez minutos tengo un panorama bastante amplio de sus vidas, sus condiciones y su medicación:

Nacida el 12 de enero de 1958, hija de Alfonso, fallecido de cáncer de pulmón a los 51 años en 1982 y Veglia Anna Andreucci fallecida a los 80 de cáncer mama, luego de haber tenido cuando era mucho más joven “un cáncer que se lo curó un cura”.

Una hermana, Fiorella, 1954: hipotiroidismo, casada, tiene cuatro hijos vive en Buenos Aires. 

Marcela está casada con Mario Andrés Maraglino 1957, quien padeció una leucemia mieloide aguda en 1992 (dice que remitió sola), ingeniero industrial. 

Escribana, recientemente retirada del Ministerio Público . 

Trabaja con su marido en empresa de diseño industrial en la que también trabajan todos sus hijos: 

Franco, nacido en 1990 es su primer hijo; es adoptivo, estudia ingeniería como su padre adoptivo, vive con Anabella, que estudia psicología. Franco tuvo, en 2016, un linfoma de cuello que fue tratado y curado con tratamiento quimioterápico, aunque aclara Marcela que obligó a su oncólogo a suspender el tratamiento “porque lo estaban matando”. 

Guadalupe nació en 1992, es sana y acaba de casarse hace una semana con Brian Saluzzi; es licenciada en administración de empresas y tiene una pequeña empresa de marketing digital.

Lucas nació en 1995, es sano, está casado con Marcela Costa Smith y tienen una niña, Milena, nacida en 2019. 

Juan Marcos 1995 sano, casado en 2016 con Teresa Ríos Becquer una niña Martina Guadalupe 2019 sana. 

Marcela no toma medicación; fue operada de quistes de ovarios a los 26 años, fuma socialmente, tiene una ginecóloga que no le hace estudios de rutina; quiere un control de salud; un chequeo.

En lugar de medicación, expone una serie de cajas de colores con diferentes “productos naturistas”. 

Anoto en mi reporte de la consulta: 

“Tiene un montón de creencias metamédicas: como que un cura le evitó el cáncer a su madre, toma colágeno, gotas de quinácea, quercetina, flavonoides, calcium, magnesium, zinc, tintura madre; dice ser fanática del té con limón, jengibre y miel. Toma dióxido de cloro y dice con la frente bien alta que no se vacunó ella ni nadie de su familia “por propia convicción”. Aclara que, con el dióxido de cloro a ella y a su marido, se les están yendo un montón de verrugas” 

A su madre, un cura le curó un cáncer, la leucemia de su marido se curó sola, a su hijo lo salvó de que una oncóloga lo mate con quimioterapia, tiene una ginecóloga que no le hace estudios, de vacunas ni hablar y, además, toma cloro, y montones de “productos naturales”.

Ya en mis adentros la consulta y las ganas de ser médico de Marcela se me iban desmoronando como esos castillos de arena que hacemos en la playa y que poco a poco, las olas se van llevando.

Marcela es lo que en lógica kantiana podríamos llamar, “una imperativa categórica”

El imperativo categórico es un concepto central en la ética kantiana, y de toda la ética deontológica moderna posterior. Pretende ser un mandamiento autónomo (no dependiente de ninguna religión ni ideología) y autosuficiente, capaz de regir el comportamiento humano en todas sus manifestaciones. Kant empleó por primera vez el término en su Fundamentación de la metafísica de las costumbres (1785).

En los últimos años, la medicina está migrando de lo que podríamos llamar “medicocentrismo” en el que el médico es el protagonista, se mira su ombligo y hace y deshace a piacere, a la medicina centrada en el paciente, en su perspectiva y la de su entorno, en la información apropiada, en la toma compartida de decisiones, en lo que podríamos llamar una saludable migración de una relación médico paciente paternalista y médico-céntrica a una relación deliberativa, en la que la perspectiva del paciente, el grado de evidencia de los actos médicos, los valores, las preferencias y los estilos y necesidades de vida juegan un papel muy importante, determinante diríamos, de los actos médicos.

Marcela viene a ser una exageración, una monstruosa caricatura de perspectiva del paciente; una perspectiva casi caleidoscópicamente amañada: futbolísticamente hablando, te ataca de entrada, te hace meter todos tus jugadores en el área y de ahí, te va a costar salir: te puede llenar la canasta de goles. Te va a ordenar hacer todo lo que se le pase por la cabeza; te va a ordenar los estudios que le parecen, te va a pedir derivaciones a los especialistas que le cuadren y te va a ordenar que le ordenes los estudios que ella quiera.

Es “anti-medicina” pero está llena de estupideces, de creencias insostenibles, en las que no me gusta gastar energía en siquiera discutir. Un mundo en el que las vacunas no sirven pero que, en cambio, gasta muchísimo dinero en montones de “bijouteries naturistas”

En la próxima consulta, después de mirar ceremoniosamente sus análisis, le diré:

Marcela: no soy el médico que usted necesita, ni tampoco es usted la paciente que deseo tener.

Y cada carancho a su rancho.

*Datos y  personajes han sido modificados para preservar la identidad y privacidad de las personas.

Referencias

https://es.wikipedia.org/wiki/Imperativo_categ%C3%B3rico

Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the doctor-patient relationship.  JAMA. 1992;267:2221-2226.

Garcia, C. (2001). Evolución de la relación médico-paciente: de la medicina centrada en el médico a la medicina centrada en el paciente. Evidencia, Actualización En La práctica Ambulatoria4(4). https://doi.org/10.51987/evidencia.v4i4.4955

García, C. Modelos de relación médico´paciente. Medicina Familiar Y Práctica Ambulatoria 3ª Ed. (2016)




Alberto Prando - "Titiritero boquense", Óleo sobre tela, 145 X 85 cm. Museo Benito Quinquela Martín