sábado, 21 de octubre de 2017

La consulta On Line: Las vacas de Helios y la Hidra de Lerna en el Río de la Plata

Circe, la hechicera de la isla de Eea despide a Odiseo (Ulises) y le ordena ir al Hades para preguntar al adivino Tiresias la forma de regresar a Itaca. Odiseo llega a las puertas del Hades, la neblinosa morada de los muertos, conversa con Elpenor y luego con Tiresias, el adivino, quien le aconseja no tocar las vacas de Helios cuando lleguen a Trinaquia(1).

Luego de su paso entre Escila y Caribdis y la isla de las Sirenas, llegan a la isla de Trinaquia, donde sus compañeros agotados y famélicos, matan y se comen los rebaños de Helios. El rayo de Zeus los destruye.

Casi me siento Tiresias cuando pienso que un nuevo rebaño de terneras florecientes comienza a pastar en el Río de la Plata: la Medicina On-Line.

En las últimas dos o tres semanas empecé a oír, cada vez con más frecuencia y volumen de esta nueva diversión que la inagotable sed innovadora argentina va a multiplicar a ritmo de conejos. La consulta on line a la que seguramente, nuestras paquetas madres de niños ricos, aprenderán a llamarle Col.

Más que sed innovadora, es sed copiadora. Y en salud, copiamos rápidamente lo peor. La medicina On Line, en este caso, en lugar de copiar lo mejor: la residencia obligatoria, la certificación periódica, la adopción de políticas racionales de salud, las agencias serias de evaluación de tecnologías, la regionalización de la salud, la salud en manos del Estado (y cuando digo Estado, digo Estado serio y no politiquejos ni sindicalistas corruptos), la población a cargo, los niveles de atención (los resfríos no van a los hospitales ni los infartos se mueren sin atención en la casa), etcétera.

Pensé en Julian Tudor Hart, me acordé de la Hidra de Lerna, el monstruo acuático que tenía la virtud de regenerar dos cabezas por cada una que perdía o se le amputaba, a la que Hércules, mata en el segundo de sus doce trabajos. Me acordé de la Hidra de Lerna de nuestra Medicina Domiciliaria, pensé en las vacas de Helios, en el rayo de Zeus y por poco, me siento Tiresias(2,3).

Como dice Rafael de León en su bello poema, La profecía(4):

Y haciendo un poco de historia,
nos volveremos atrás,
para recordar la gloria
de mis días de chaval.

Cuando empecé a ejercer la medicina como residente, hace ya 35 años, recuerdo sin rigor histórico ni detalles pero con la precisión de haber visto ya casi toda la película, que un grupo de empresarios argentinos, no sé si copió o inventó un nuevo servicio, la medicina domiciliaria, para aquellos que estaban dispuestos a sacar dinero de su bolsillo, es decir pagarse el servicio, para tener la seguridad, la tranquilidad, de tener un médico en su casa cuando realmente fuera necesario.

Imagino que hoy, los comerciales de este nuevo e inteligente servicio hubieran mostrado un matrimonio de jóvenes rubios y bellos y un nenito hermoso con flequillo durmiendo en una perfumada habitación llena de peluches con imagen difuminada y musiquita de xilofón que terminaba con la frase “Dormí tranquilo… Tu médico en Casa, te cuida las 24 horas”.

Julian Tudor Hart, un médico inglés que hoy tiene 90 años, que ha trabajado durante 30 años como médico de familia en áreas con poblaciones desfavorecidas de Gales y defendió con uñas y dientes el sistema público de salud inglés dijo algo que luego se difundió como ley de cuidados inversos y que hoy, recién llegado de un congreso de Mediina Familiar y General en Tucumán, me viene a la mente a cada rato, lo veo en todas partes, monstruo ubicuo:

La accesibilidad a los buenos servicios de salud tiende a variar inversamente a las necesidades de la población asistida

Es decir, quienes necesitan recursos, no los tienen; quienes no los necesitan, los tienen, usan y abusan de ellos.

Este monstruo de la medicina domiciliaria, haciendo la historia breve y simple, al principio era un servicio bien pagado, atractivo para los médicos que se subían a una ambulancia e iban con un chofer y a veces con un enfermero al domicilio de quien los necesitaba.

Como toda economía de mercado, el servicio se fue generalizando, nuevos actores entraron en el mercado, la necesidad de su uso fue creciente, los salarios de los médicos fueron cada vez menos atractivos, el nivel académico de quien estaba dispuesto a subirse doce horas a una ambulancia a golpear puertas y ser cada vez más maltratado decreció, el usuario empezó tímidamente a usar el servicio hasta que le tomó el gustito y empezó a llamar por cualquier fiebre o tosesita de su niño a la noche (Léase en este mismo blog Sirenas en la noche por los mocos de Nachito).

Hoy, las ambulancias fueron reemplazadas por autitos, porque por tanta pavada no hace falta una ambulancia, hay médicos que usan su propio auto y la medicina domiciliaria se convirtió en Beirut.

¿Quiénes la usan?

¿Imagina algún pobre pidiendo médico a domicilio?

¿Por qué la usan?

¿Qué médicos van?

¿Cuál es la satisfacción del usuario?

¿Aportó soluciones?

Las respuestas:

¿Quién usa este juguete de la atención domiciliaria?

La usa el medio pelo de Jauretche, la clase media-alta a alta (ma non troppo, porque el verdadero rico no se deja tocar por un médico extranjero, como suelen definir peyorativamente a quienes asisten a los domicilios).

¿Imagina algún pobre pidiendo médico a domicilio?

Ningún pobre tiene acceso a un médico a domicilio. Tampoco casi a un médico porque si su hijo tiene fiebre y broncoespasmo a las tres de la mañana, la única opción, no pocas veces será subirlo al ciclomotor e ir los tres, padre, madre y niño a un centro asistencial. Mientras, dicho sea de paso, sus hermanitos se quedarán solos, esperando a que luego de tres o cuatro horas regresen con el niño nebulizado.

¿Por qué lo usan?

Lo usan por pavadas. El 90 por ciento de las consultas domiciliarias son por pavadas simplemente porque la oferta crea demanda y entonces, la Hidra de Lerna, cada vez tiene más cabezas.

¿Qué médicos van?

Van médicos que en general no tienen una formación sólida y completa. Cuando digo sólida y completa digo al menos una residencia clínica. En esta población de médicos domiciliarios, para solaz y alimento fácil de la bestialidad xenófoba del medio pelo, hay una importante proporción de extranjeros de países latinoamericanos. La descontenta usuaria de Barrio Norte no dudará en poner el grito en el cielo porque ni le revisó al chiquito el médico extranjero que me mandaron, poniendo un especial énfasis, una pausa, un cambio en el tono de la voz y muchas veces la aclaración confirmatoria no es que yo tenga nada con los extranjeros…

Esos médicos al principio, allá lejos y hace tiempo, cobraban bien su trabajo, luego como el mercado tiende al equilibrio perfecto minimizando la rentabilidad, con el ingreso de nuevos actores, fueron cobrando cada vez menos.  De todos modos, la paga por andar doce horas golpeando puertas y curando mocos y dolores de panza no es para nada despreciable por lo que no pocos jóvenes, ante la opción de una agotadora y mal paga residencia de cuatro o cinco años eligen plata en mano y más tiempo libre, no hacen la residencia y siguen alimentando esta bestia rioplatense de la medicina domiciliaria, las guardias de demanda espontánea, el medio pelo, los mocos y las quejas airadas.

¿Cuál es la satisfacción del usuario?

Los usuarios, insatisfechos, claro está. Porque su percepción de calidad corre de la mano de sus pretensiones cada vez más desbocadas.

¿Aportó soluciones?

Ninguna. Le agregó una cabeza más a la Hidra.

En los pocos países serios los médicos no van a domicilio. Luego de un interrogatorio telefónico, si la consulta es por moquitos, y les puedo asegurar que ningún matrimonio sueco o danés llamará a las tres de la mañana por los mocos de Erik o Sten, los papás tendrán que llevarlo a la asistencia pública y si el viejo Ian tiene un infarto, partirá un camión blanco con cintas naranjas, un chofer y dos paramédicos, le pondrán vías, lo estabilizarán, le darán oxígeno y lo llevarán al hospital público donde será atendido como corresponde y en una de ésas será atendido antes que el senador o el ministro que están en la misma central de emergencias pero menos graves que el viejo Ian.

En la Argentina, la medicina de ricos, es decir, la medicina prepaga le pone cada vez más cabezas a la Hidra un nuevo monstruo está naciendo:

La consulta On-Line

Las entidades de medicina prepaga en sus laboratorios creativos para satisfacer cada vez más la voracidad y retener a sus frívolos usuarios, están creando esta nueva cabeza de la Hidra.

La Col, consulta on-line es un nuevo sistema por el que se les pagará a médicos, que al principio deberán tener ojos celestes y vestir ropas de moda, para que se sienten en su domicilio y atiendan por Skype, las demandas y preocupaciones de los pudientes.

-¿Qué tiene el niño, Malena?
Anda como trastornao,
le encuentro cara de pena
y el colorcillo quebrao.
Y ya no juega a la tropa,
ni tira piedras al río,
ni se destroza la ropa
subiéndose a coger níos.
¿No te parece a ti extraño?
No es una cosa muy rara
que un chaval de doce años
lleve tan triste la cara?...

José Miguel no te preocupes, llamaré a Doctor OL por Skype.

El doctor en su casa (se le pedirá al principio que detrás de él no haya fotos de Boca Juniors ni que se vea la heladera con los stickers, ni el inodoro ni que atienda en salida de baño) recibirá la cyber llamada de Malena quien le mostrará al niño y luego de ver que los moquitos son por un resfrío y aconsejarle un bañito tibio, jugo de naranja y paracetamol Malena estará chocha con el nuevo juguete On Line, el doctor sin moverse de su casa se meterá unos pesitos en el bolsillo y en el puente de Avignón todos bailan y yo también.

Yo hago, desde hace rato, algo parecido a esta telemedicina. Mis pacientes tienen mi teléfono y mi email y me consultan. O yo los consulto con otros colegas por teléfono o email, envío fotos de lesiones de su piel a colegas y me contestan, o mando sus tomografías o resonancias o coronariografías por email o por Dropbox a colegas que están lejos y los consulto.

Pero lo hago con mis pacientes, a los que veo y conozco desde hace décadas. Puedo manejar satisfactoriamente muchas instancias de mis pacientes evitándoles agotadoras e innecesarias consultas a una guardia por un resfrío común, o por la presión alta o por un eccema agudo.

En los sistemas serios, la salud se maneja con médicos de cabecera muy bien formados.

Todo ciudadano debería tener su médico y los médicos generalistas deberían tener su población a cargo. Ver a nuestros pacientes por Skype, es posible y útil. Suma y no resta.

Consultarnos entre colegas también suma. Que un colega de una provincia lejana me consulte un paciente, explicándome su caso, mandándome imágenes o resultados suma y muchas veces evita traslados y gastos innecesarios.

Pero la nueva cabeza de Hidra que se viene, conociendo nuestro medio como si lo hubiera parido, va a ir para el lado de los tomates.

Pensamientos en voz alta

Para hacerla breve y sin llegar a ser el adivino Tiresias, les cuento los próximos veinte años de la historia.

Algunos entrepreneurs juntarán inversores y crearán sus propias OL Medicines (Medicinas On Line), luego las venderán a corporaciones más grandes con pingües beneficios en poquísimo tiempo y saldrán en la tapa de la revista del diario del domingo, flaquitos, canosos, con zapatillas de colores, jean ajustado, camisita a cuadros y alguna pulserita de cuero:

“El argentino que le dio una vuelta de tuerca a la medicina”

Las consultas OL se multiplicarán como las cabezas de la Hidra. Cada vez más y por cosas cada vez más estúpidas.

Los médicos cada vez cobrarán menos, pero este buen currito les permitirá por muchos años, en lugar de hacer la residencia, quedarse en casita tomando mate y dentro de algunos años OL Tronic ya les dejará que se vea el mate por Skype.

Habrá fusiones (mergers) en el mundo OL.

La oferta, lejos de satisfacer demanda no cubierta, generará demanda.

Julian Tudor Hart y yo (por suerte para ambos) seremos cenizas.

Mi hija, hoy estudiante de medicina, podrá atender desde la cocina de su casa fiebres y pruritos de todo tipo y color.

Los pobres, cada vez más pobres tendrán cada vez menos acceso a servicios esenciales y los ricos cada vez más ricos podrán seguir inventando estupideces.

La salud y la educación son cosas demasiado serias como para dejarlas en manos del mercado. Los países que miran hacia el futuro, no las dejan.

Cuando el padre está ausente los hijos tienen más dificultades, cuando el Estado está ausente, los ciudadanos lo pagan carísimo. Esto está pasando desde hace rato en Argentina.

Los ricos cada vez más ricos los pobres cada vez más pobres la medicina cada vez más berreta.

Me siento Tiresias al adivinar que comeremos estas nuevas vaquillonas, las consultas On-Line, para que el rayo de Zeus de la inequidad, siga pulverizando nuestras esperanzas de crecimiento.

Una nueva cabeza le nace a la Hidra de Lerna.

Referencias

1.        Homero. Odisea. CATEDRA LE. Calvo JL, editor. 1987.
2.        Hart JT. The inverse care law. Lancet [Internet]. 1971 Mar 27 [cited 2015 May 30];1(7696):405–12. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4100731
3.        Wikipedia. Hidra de Lerna [Internet]. Available from: https://es.wikipedia.org/wiki/Hidra_de_Lerna
4.        Londoño GH. A media voz [Internet]. Available from: http://amediavoz.com/leon.htm


Gustave Moreau
Hercules and the Lernaean Hydra
Art Institute of Chicago

domingo, 24 de septiembre de 2017

Exit: Cuando la biografía se termina pero la biología insiste

Hay diferentes formas de considerar que la vida ha terminado.

El sufrimiento puede ser grande cuando el dolor, los mareos, las náuseas o la depresión nos avasallan. 

Conflictos nunca resueltos, la desesperanza, la soledad, la indignidad o simplemente, considerar que la vida se ha terminado en un sentido biográfico aunque no lo haya hecho en sentido biológico pueden ser argumentos más que suficientes para considerar que la vida llegó a su fin.

Emma tiene 87 años, fue psicoanalista, se jacta de que los mejores médicos de Buenos Aires le derivaban sus pacientes y me consulta frecuentemente, aquejada de múltiples dolores. Algunos, resultado de una secuela quirúrgica de esas “cirugías radicales” que se hacían hace años y que en su caso, llevó parte de su cuello, sus ganglios, algunos nervios y también su calidad de vida.

Dolores que parecen desaparecer o sentirse menos, cuando al final de la consulta (ella toma el último turno, así la consulta se puede extender) la invito a almorzar a alguno de los restós que están cerca del consultorio.

Su marido, François,  pasa medio año en Lyon y medio acá. Vivieron unos años en Francia y Emma tiene nacionalidad francesa pero ya no lo acompaña “Porque el amor se terminó hace tiempo y porque en Francia me aburro mucho”.

Es bonita, tiene ese buen gusto de quienes siempre fueron de clase alta. Lo dicen su peinado, su cuidado, su perfume francés, su ropa, sus anteojos y el fulard de gasa. Habla muy bien francés y aunque yo no lo sepa, gran parte de sus argumentos, terminan en francés. Una forma más de sentirse viva y atractiva.

Un día le dije que los iba a invitar a ella y a François a un restaurante francés en Victoria y luego me reprochó que nunca más hubiera vuelto a hablar de la invitación. Le expliqué que no pocas veces, en mi entusiasmo de biógrafo, resultado de una profesión a la que amo, “me voy de boca” y que esos pegoteos, sobre-involucramientos, o como se los quiera llamar, con los pacientes, terminan mal.

He ido a comer con muchos pacientes, he ido a sus cumpleaños de 80, he ido a sus casas, he hecho alguna excursión por la ciudad con alguno de ellos, hemos compartido libros.

Cuando, algunas veces, las cosas terminaron mal y tanto la amistad como la relación se rompieron en esos días en los que se esperaba que uno estuviera y no estuvo, me he preguntado si no sería mejor comportarme como un médico canadiense. Los pacientes son pacientes y no se puede entablar ningún tipo de relación que desborde la relación médico-paciente.

Inmediatamente me respondo que no soy canadiense, ni suizo, ni inglés, ni australiano… aparte, me fue muy bien en mi vida médica manejando como manejo la relación médico-paciente. Me siento feliz y siento que hago felices a los pacientes que me eligen y claro está, que elijo.

Acaso, hombres y mujeres que se amaron y se prometieron amor eterno ¿No terminan en tribunales tironeando por hijos y patrimonio como hienas por la carroña? Hermanos que decían amarse y pensaron que nada podría romper su amor fraterno ¿No se arrancaron los ojos por herencias aunque fueran mínimas? Después de todo, si Caín mató a Abel, porque no habría de pelearse conmigo un paciente insatisfecho.

Emma algunas veces me reprocha que no escuche sus síntomas, sus dolores de todo el cuerpo, sus mareos, sus contracturas. Afectada por una enfermedad de ambos ojos, casi no ve. Sin embargo, se las arregla para caminar enhiesta y no logro convencerla de que el bastón no es un adorno, de que lo tiene que apoyar para que cumpla su función preventiva.

Los mareos, dolores y contracturas desaparecen cuando discutimos animadamente en el consultorio sobre nuestras histerias y nos desautorizamos mutuamente. O cuando se queda pensativa y reflexiva, escuchándome cuando le leo en voz alta Lenguas sueltas, un cautivante y estremecedor texto de Hanif Kureishi, que habla precisamente de las palabras posibles y de las imposibles(1).

Sé que sobre Emma se cierne un peligro que, epidemiológicamente hablando, tiene una alta probabilidad de ocurrencia: la pérdida de la autonomía.

¿Qué pasaría si esa pérdida de la autonomía se presentara una noche en forma de una caída en su departamento con una fractura o un traumatismo de cráneo, mientras Françoise estuviera en Lyon?

Si François estuviera acá, sería casi lo mismo, porque él en Argentina es como un niño llevado de la mano por Emma. Nunca se adaptó, es un francés perdido en Buenos Aires, por sus circunstancias y por Emma.

Emma no tiene grandes recursos económicos. Tampoco sociales.

Sobre el escritorio, le tiro brutalmente mis diagnósticos:

-Usted es una anciana sola, sin red social, cuya calidad de vida se ha deteriorado en forma significativa en los últimos tres años, básicamente por la progresiva pérdida de su autonomía. Y, como suele ocurrir, inexorablemente cada día será un poco peor.

- ¿Y usted qué quiere que haga?

-Tome lo poco que tiene, venda su departamento y váyase a un geriátrico.

- Antes prefiero morirme. Máteme doctor.

-No puedo hacerlo porque en la Argentina es ilegal. Lo haría con mucha convicción y nada de culpa, pero iría preso.

Y le hablo de mi proyecto Exit, al que ahora, probablemente le cambie el nombre por Uscita, el mismo nombre de Exit (salida), pero en italiano, porque ushita (así se pronuncia) me resulta más estético.

Exit, así di en llamar a una imaginaria organización no gubernamental que luchará por legalizar en nuestro país y luego en otros, la eutanasia pasiva o activa y el suicidio asistido. El nombre, no original viene de una sociedad de eutanasia, creada por Arthur Koestler, escritor, periodista y filósofo húngaro, que el 1° de marzo de 1983 junto a su mujer Cynthia Jeffries, fue encontrado por su mucama, Amelia Marino, en el barrio de Chelsea, en Londres, junto a una nota en la que le ordenaba llamar a la policía(2).

Junto a él, había una carta en la que explicaba que el propósito de la misma “es dejar inequívocamente en claro que intento suicidarme tomando una sobredosis de drogas sin el conocimiento ni la ayuda de ninguna otra persona. La droga ha sido legalmente prescrita y acumulada durante un considerable período de tiempo”.

Explicaba su acto de intento de renuncia voluntaria a la vida diciendo que:

“Mis razones para decidir poner fin a mi vida son simples e irresistibles: Enfermedad de Parkinson y una lenta variedad de leucemia. He mantenido esta última en secreto, inclusive para mis más íntimos amigos para ahorrarles la angustia. Luego de un lento declinar físico en los últimos años, el proceso ha ahora alcanzado un estado agudo que sumó complicaciones que han hecho recomendable buscar la auto-liberación ahora, antes de que sea incapaz de tomar las medidas necesarias.”

Embellecía filosóficamente su suicidio diciendo:

“Tratar de suicidarse es una apuesta cuyo resultado será sabido por el apostador solo si falla en el intento, pero no si tiene éxito. Si fallo en este intento y sobrevivo en un estado de deterioro físico o mental en el cual no podré más controlar lo que se hace sobre mí, o comunicar mis deseos, pido por la presente que se me permita morir en mi hogar y no ser resucitado o mantenido vivo por medios artificiales.

Koestler es el autor de El Yogui y el Comisario un breve y admirable ensayo en el que propone un continuo de filosofías para lograr “el paraíso en la tierra”. Filosofías que van desde el Comisario, en el extremo científico y materialista del espectro hasta el Yogui, en el extremo espiritual y metafísico(3).

El Comisario busca cambiar la sociedad utilizando cualquier recurso necesario, mientras que el Yogui busca cambiarlo con énfasis en la pureza intelectual más que en sus resultados como objetivo. Una especie de “el fin justifica los medios” desde el lado del Comisario y “los medios justifican el fin” desde el lado del Yogui.

Como la nota había sido escrita en junio de 1982, meses antes de su suicidio. Al final, había otro escrito:

“Dado que lo anterior fue escrito en junio de 1982, mi mujer decidió que luego de treinta y cuatro años de trabajar juntos, ella no podría enfrentar la vida luego de mi muerte”.

Y más abajo aparecía el adiós de Cynthia que tenía 55 años, 22 menos que Arthur cuando decidió partir junto con él:

“Temo a la muerte y al acto de morir que nos aguarda. Me habría gustado terminar mi tarea de trabajar para Arthur. Una historia que comenzó cuando nuestros caminos se cruzaron en 1949. De todas maneras, no puedo vivir sin Arthur, a pesar de ciertos recursos internos.
Nunca me atrajo la idea del doble suicidio, pero ahora la incurable enfermedad de Arthur, llegó a un estadio en que no hay nada más que hacer(4,5)

Las directivas anticipadas son una serie de disposiciones mediante las cuales uno imparte órdenes sobre qué debe hacerse y qué no hacerse, en caso de perder la autonomía y enfrentar una enfermedad grave. Estas decisiones incluyen por ejemplo, no ser asistido mecánicamente para respirar, no reemplazar la función de los riñones con equipos de hemodiálisis, no utilizar ciertas drogas como los quimioterápicos, etcétera(6,7).

En Cortar por lo sano, un post que hice el 28 de diciembre de 2014 en mi Blog: Mi médico de cabecera, comentaba mis diferencias con Ezequiel Emanuel, Director del Departamento de Bioética Clínica de los Institutos de Salud de Estados Unidos (NIH) y Director del Departamento de Ética Médica y Políticas de Salud de la Universidad de Pensilvania(8).

En su artículo titulado “Por qué quiero morir a los 75 años” Emanuel comenta sus directivas anticipadas y yo argumento que “La diferencia entre Emanuel y yo es que Emanuel apunta a resignar sus últimos días mientras que yo apunto a resignar mis últimos años. Emanuel apunta a cortar por lo recientemente enfermo, yo a cortar por lo sano, bien sano si es posible. Emanuel toma sus decisiones, a partir del derrame cerebral; ahí ordena solo cuidados paliativos y le quita el cuerpo a la tecnología.”(9,10)

Porque creo que uno debe poder morir cuando lo decide y porque creo en la muerte, no como un acto de despecho por una vida desdichada sino más bien como una salida decorosa de una vida digna, antes de que las caídas, las babas, la incontinencia, las escaras nos conviertan en seres odiados con culpa.

Por eso, creo en que “cortar por lo sano” es una forma de no correr riesgos y no hacerle pasar horribles sinsabores y amarguras a quienes queremos y nos quieren.

Eutanasia significa buena muerte, morir bien.

Las directivas anticipadas son una forma muy válida de evitar el escarnio de la medicina intervencionista, de los actos llamados en conjunto ensañamiento terapéutico, fútiles medidas que solo conducen a “la ciencia hizo todo lo que pudo”. Son órdenes legales de eutanasia pasiva.

La eutanasia pasiva consiste en suspender tratamientos por los que se puede mantener la vida, como la respiración artificial, la hidratación, la alimentación por sonda o por catéter o la diálisis. Está legalizada o tolerada en diferentes modalidades en países como Francia, España y Hungría(6,11).

La eutanasia activa consiste en provocar la muerte en forma directa, generalmente mediante fármacos. La eutanasia activa se practica cuando la posibilidad de mantener una vida digna es imposible. Es legal en ciertos países europeos como Bélgica, Holanda y Luxemburgo. Bélgica fue el primer país en legalizarla en 2014(6,11).

El suicidio asistido es el acto de poner fin a la vida por propia determinación con la asistencia de otra persona. El suicidio asistido es legal en países como Alemania, Suecia y Suiza. En Suiza, la muerte voluntaria asistida es legal desde 1942 y la práctica es consentida también para ciudadanos extranjeros. Actualmente puede ser practicado en forma legal en Alemania, Suecia, Suiza, Holanda, Bélgica, Luxemburgo y Canadá. En Estados Unidos, es legal en 5 estados (Oregón, Washington, Montana, Vermont y California) (6,11,12).

El suicidio asistido por el médico requiere que el médico incumpla específicas prohibiciones así como las obligaciones generales de la beneficencia y la no maleficencia. Dichos incumplimientos son vistos como inconsistencias con el rol del médico como curador y brindador de confort(12).

La Argentina es un país paradójico donde por un lado legalizamos el matrimonio igualitario y donde por otro, diariamente se mueren mujeres por intentar el aborto en forma ilegal. Es un país donde nos llenamos la boca de democracia pero los representantes sindicales son los mismos desde hace cuarenta años y el día que alguien quiso revertir ese totalitarismo mafioso no pudo porque la cámara alta, El Senado, urdió lo necesario para que hoy sigan los mismos sindicalistas, dueños, señores y reyes de un poder que puede hacer caer gobiernos “aunque parezca un accidente”(13).

Pensar en leyes que respeten el derecho a morir o a ayudar a morir a quienes solo quieren decidir por su vida, parecería una utopía.     

Referencias

1.           Kureishi H. Lenguas sueltas. La Nación [Internet]. 2008; Available from: http://www.lanacion.com.ar/1043592-lenguas-sueltas
2.           Wikipedia. Arthur Koestler [Internet]. Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Arthur_Koestler
3.           Wikipedia. The Yogi and the Commissar. Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/The_Yogi_and_the_Commissar
4.           Pace E. ARTHUR KOESTLER AND WIFE SUICIDES IN LONDON. The New York Times [Internet]. 1983; Available from: http://www.nytimes.com/1983/03/04/world/arthur-koestler-and-wife-suicides-in-london.html?pagewanted=all
5.           Peter Osnos. The Koestler Suicide Pact. Th Washington Post [Internet]. 1983; Available from: https://www.washingtonpost.com/archive/lifestyle/1983/03/12/the-koestler-suicide-pact/0e322224-2438-4b89-8e10-34564a557d67/?utm_term=.be7c5eb501c1
6.           La Repubblica. Il caso di Dj Fabo ha scosso l’Italia: ecco come è disciplinato il fine vita nei vari Paesi [Internet]. 2017. Available from: https://www.facebook.com/Repubblica/videos/10155243033621151/?autoplay_reason=all_page_organic_allowed&video_container_type=0&video_creator_product_type=2&app_id=2392950137&live_video_guests=0
7.           Cogo SB, Lunardi VL. Diretivas antecipadas de vontade aos doentes terminais: revisão integrativa. Rev Bras Enferm [Internet]. 2015 Jun [cited 2017 Sep 22];68(3):524–34. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26312526
8.           García C. Cortar por lo sano [Internet]. Mi médico de cabecera. 2014. Available from: http://mimedicodecabecera.blogspot.com.ar/2014/12/cortar-por-lo-sano.html
9.           EMANUEL EJ. Why I Hope to Die at 75. 2014; Available from: https://www.theatlantic.com/magazine/archive/2014/10/why-i-hope-to-die-at-75/379329/
10.        Emanuel E. Por qué quiero morir a los 75 años [Internet]. 2014. Available from: https://cosashumanas.blogspot.com.ar/2014/09/por-que-quiero-morir-los-75-anos.html
11.        Meizumobile.it. Testamento biologico, suicidio assistito, eutanasia attiva e passiva: le differenze e come funziona [Internet]. 2017. Available from: https://www.washingtonpost.com/archive/lifestyle/1983/03/12/the-koestler-suicide-pact/0e322224-2438-4b89-8e10-34564a557d67/?utm_term=.be7c5eb501c1%0A%0A
12.        Emanuel EJ, Onwuteaka-Philipsen BD, Urwin JW, Cohen J. Attitudes and Practices of Euthanasia and Physician-Assisted Suicide in the United States, Canada, and Europe. JAMA [Internet]. 2016 Jul 5 [cited 2017 Sep 22];316(1):79–90. Available from: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2016.8499
13.        Pablo Winokur. La reforma sindical de Alfonsín: la otra ley rechazada. 2008; Available from: http://www.parlamentario.com/noticia-60442.html





Le Suicidé
Édouard Manet
Año 1877-1881
Óleo sobre tela
Dimensiones: 38 cm x 46 cm


domingo, 17 de septiembre de 2017

Guerra de trincheras

La pobre accesibilidad a los servicios, especialmente de la gente que no tiene recursos, se ha convertido en uno de los varios talones de Aquiles de los sistemas de salud.

Por esa Ley de cuidados inversos descrita por Tudor Hart que dice que el acceso a la atención médica o social de calidad varía en proporción inversa a su necesidad en la población asistida, las guardias y los servicios de atención de consultas espontáneas, no programadas de hospitales, clínicas y centros de atención privados están colapsadas por varios tipos de poblaciones(1):

  • Los que “ante cualquier duda consultan a su médico” es decir los que no toleran un moco, una gotita de sangre por la nariz o la panza un poco hinchada después de una comida pantagruélica.
  • Viudas aburridas que hacen de la consulta médica su agenda principal y antes de tomar el té con sus amigas, pasan por la prepaga a amortizar su cuota mensual porque se les secó la piel o el vientre o la boca.
  • Ancianos que rondan los 90, dementes, desnutridos y escarados, que en posición fetal y con la boca cadavéricamente abierta “yacen” en un camastro, no pocas veces atados de pies y manos para evitar caídas.
  • Pacientes con cánceres, terminales desde hace varios meses, a quienes los oncólogos, aseguran que el último mab (anticuerpo monoclonal) les va a alargar la vida y les va a brindar calidad de vida.
  • Los “otros”, los que realmente se beneficiarán de una atención rápida y eficaz. Estos “otros” son, por ejemplo, los niños con bronquiolitis o diarreas, los cuadros agudos que necesitan una operación, los traumas, las infecciones bacterianas, los infartos y accidentes vasculares cerebrales, etcétera.


Si el hospital tiene fama de bueno, como es el hospital en que trabajo, rápidamente se ve desbordado.

La “no regionalización de la atención de la salud” hace que quien tenga, una prepaga u obra social con abundancia de prestadores, puede ir al centro que prefiera y no a uno que, por su dirección le corresponda, como debería ser, si todos los centros tuvieran cierto grado de calificación.

En los hospitales públicos, ocurre lo mismo, cuando tienen cierto prestigio, la gente, lógica y justificadamente, prefiere cruzarse todo el mapa metropolitano para ser atendido en “el mejor”.

A su vez, por el principio de que “no hay niveles de atención”, uno puede ir por un resfrío a un hospital de alta complejidad.

Sí, por un resfrío a una entidad que debería estar reservada para casos graves y con solución o al menos que requieran activas intervenciones para salvar o mejorar su vida o paliar su sufrimiento. Los casos “agudos”, por eso se llaman “hospitales de agudos”.

Es decir, no para la viuda con gases y piel seca, no para el anciano que hace tres años es “terminal”, no para el paciente que tiene un cáncer que solo se beneficiará de los cuidados paliativos, ya que en nuestro país, uno de los más “avanzados” del mundo en materia de legislación (que no se cumple) como les gusta vociferar a los periodistas y pseudo científicos que llenan los medios, la eutanasia está prohibida por ley, como también el aborto está prohibido por ley, por ese mandato cristiano  que impide meterse con “La creación Divina”.

Así, los jóvenes médicos, no pocos en plena formación, deberán enfrentar día y noche a esas masas sufrientes y beligerantes.

Y digo jóvenes porque ningún médico grande y experto en nuestro país accederá, por el dinero que pagan, a estar media hora en el frente de batalla de esa guerra de trincheras en que se convirtió la atención de la salud moderna.

En ese frente combatirán airadamente:
  • El hipocondríaco y el neurótico que esperan que el médico les explique el origen de los latidos del corazón que se les aceleraron en el teatro.
  • La anciana con el vientre seco, cuyos gritos se harán oír y sus ecos retumbarán por el hospital y el barrio. Sin ninguna originalidad dirá “Esto es peor que un hospital público” “Con lo que pago por mes es una vergüenza tener que esperar dos horas por un resfrío” “A la hora de cobrarnos no tienen problemas pero el día que uno tiene un problema, es tratado como una vaca”, etcétera.
  • Los bien vestidos y peleados entre sí, hijos, nueras y nietos del noventoso que si por él hubiera sido se habría querido morir hace cinco años, pero que sus familiares tienen “la mala praxis” en la punta de la lengua y sus contactos de iPhone están llenos de ministros, abogados y periodistas que “si se llegan a enterar cierran este quiosco”.
  • Los mismos beligerantes, para los pacientes con cánceres.
  • Los “agudos”. Los que sin duda, necesitan el recurso y se beneficiarían ampliamente de él.

A pocos kilómetros, cuando no a pocas cuadras, como ocurre en nuestro mosaico urbano y feudal del siglo XXI en que  los barrios pudientes están rodeados de proveedores informales, el acceso a servicios más elementales, no solo de salud, sino sanitarios, techo y abrigo, es inaccesible o muy poco accesible(2).

El niño con bronquiolitis, la joven con el aborto provocado, o el señor con el accidente cerebrovascular serán atendidos, tarde pero serán atendidos. A ancianos no se llega cuando se es pobre porque los pobres viven mucho menos.

Quienes luchan por la vida sana, por el agua mineral sin sodio, el aceite sin colesterol, la densitometría, el calcio, el reiqui, el hierro de las lentejas, el poder de las semillas de chía, las dos vacunas para la neumonía, la mamografía, la vacuna para la gripe, aclarando que sea la francesa y no la de Taiwán, el anti-flatulento y el hilo dental, tienen una expectativa de vida mucho mayor a la media de la población.

El ser humano cada vez vive más tiempo en el mundo; en la Argentina también(3).

El hombre quiere ser eterno, no se anima a morir. Los que tienen recursos pelean por vivir hasta más allá de los cien años si es posible.

No pocas veces lo logran, ignorando que en la mayoría de los casos esa forzada prolongación de la vida es a expensas de un dramático deterioro en la calidad de vida y de una obscena utilización de recursos que de ser destinados a los desesperados, serían muchísimo más efectivos(4,5).

En temas de salud, la inequidad, es la madre de todas las tragedias, todos los indicadores de salud empeoran cuando la brecha entre los pocos que más tienen y los muchos que tienen poquísimo, es mayor(6–9).

En nuestro país, es muy grande.

Pero tranquilos, todos somos iguales ante la ley y ante Dios

Conformémonos entonces con  “Es más fácil que un camello pase por el ojo de una aguja, que el que un rico entre en el reino de Dios”.

Referencias

1.        Hart JT. The inverse care law. Lancet [Internet]. 1971 Mar 27 [cited 2015 May 30];1(7696):405–12. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4100731
2.        INFOBAE. Tres millones de personas viven en villas de emergencia. Infobae [Internet]. 2016; Available from: http://www.infobae.com/sociedad/2016/11/02/tres-millones-de-argentinos-viven-en-villas-de-emergencia/
3.        Maller M. La esperanza de vida de los argentinos aumentó 10 meses en cinco años. Clarín [Internet]. 2017 May 19; Available from: https://www.clarin.com/sociedad/esperanza-vida-argentinos-aumento-10-meses-anos_0_BkmCfdigW.html
4.        Mackenbach JP, Looman CW. Life expectancy and national income in Europe, 1900-2008: an update of Preston’s analysis. Int J Epidemiol [Internet]. 2013 Aug [cited 2017 Sep 17];42(4):1100–10. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23920140
5.        Chetty R, Stepner M, Abraham S, Lin S, Scuderi B, Turner N, et al. The Association Between Income and Life Expectancy in the United States, 2001-2014. JAMA [Internet]. 2016 Apr 26 [cited 2017 Sep 17];315(16):1750. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27063997
6.        Macinko JA, Shi L, Starfield B, Wulu JT. Income Inequality and Health: A Critical Review of the Literature. Med Care Res Rev [Internet]. 2003 Dec 18 [cited 2017 Sep 17];60(4):407–52. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14677219
7.        Starfield B, Gérvas J, Mangin D. Clinical Care and Health Disparities. Annu Rev Public Health [Internet]. 2012 Apr 21 [cited 2017 Sep 17];33(1):89–106. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22224892
8.        Shi L, Starfield B, Kennedy B, Kawachi I. Income inequality, primary care, and health indicators. J Fam Pract [Internet]. 1999 Apr [cited 2017 Sep 17];48(4):275–84. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10229252
9.        Starfield B. The hidden inequity in health care. Int J Equity Health [Internet]. 2011 Apr 20 [cited 2017 Sep 17];10(1):15. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21507245


El grito - Edward Munch
Óleo, temple y pastel sobre cartón
Galería Nacional de Oslo